2023惠州惠医保理赔范围

1.个人自付比例部分保障(医保政策内)：

1.1 参保人经政府办医保核报后的个人自付比例部分医疗费用(含住院起付标准、门诊特定病种)。

1.2对于经批准转院到广东省高水平医院的参保人，经政府办医保核报后在经批准选定的就医医疗机构的个人自付比例部分费用;对于办理了长期异地就医备案(人员范围：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员)的参保人，经政府办医保核报后在本人备案登记的就医地统筹区域内医疗机构住院治疗的个人自付比例部分费用。

2.个人自负比例部分和自费部分保障(医保政策外)：

2.1 参保人个人自负比例部分及自费部分合规医疗费用。

2.1.1参保人在定点医疗机构住院治疗产生的检查、化验、治疗项目、临床用血项目等医疗费用，经政府办医保核报后的个人自负比例部分和自费部分医疗费用。

2.1.2 参保人在定点医疗机构住院治疗产生的医用耗材项目的费用，经政府办医保核报后的个人自负比例部分和自费部分费用，年度累计报销限额 10万元。

2.1.3 参保人在定点医疗机构住院治疗产生的药品费用，经政府办医保核报后的个人自负比例部分和自费部分费用，年度累计报销限额 20 万元。

2.2对于经批准转院到广东省高水平医院的参保人，经政府办医保核报后在经批准选定的就医医疗机构的个人自负比例部分和自费部分费用;对于办理了长期异地就医备案(人员范围：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员)的参保人，经政府办医保核报后在本人备案登记的就医地统筹区域内医疗机构住院治疗的个人自负比例部分和自费部分费用。

3.临时外出就医人员异地就医保障：

经参保地医保经办机构认定为非急诊住院且不按规定转诊、转院的其他临时外出就医人员，在本市行政区域外当地定点医疗机构住院发生的住院政策内医疗费用，经“政府办医保”报销后，基本医疗保险实际支付比例与在市内同级别医疗机构支付比例下降20%差额部分，累计超过 1.5 万元以上的(含住院起付标准，不含门诊特定病种)，按 50%报销，年累计限额 10万元;政策外医疗费用(不含住院起付标准、门诊特定病种)累计超过 6 万元以上的，按 10%报销，年累计限额 10 万元。

4.罕见病患者医疗保障：

经罕见病诊疗协助网三级医疗机构确诊为罕见病的参保人，因治疗罕见病在中国大陆境内医疗机构就医产生的住院、门诊特定病种和门诊医药费用，经“政府办医保”和前述第1 项、第 2 项保障报销后，剩余个人支付 2 万元(含)以上部分，按 50%报销，年度累计报销限额 20 万元。

5.罕见病保障调节机制：

扣除保费收入总额的 10%且支付参保人的医疗费用后，剩余保费的 70%原则上用于加大罕见病患者的保障及提供增值服务。经政府办医保和前述第 1 项、第2 项、第 4 项的保障报销后，个人支付 2 万元(含)以上部分，按 50%报销，最高不超过 50 万元。

6.中医药“治未病”特色保障：

参保人在惠州市内与联合承办公司签订专项合作协议的中医医疗机构的中医药“治未病”科室治疗，产生符合《中医诊疗服务特色项目表》规定的门诊医疗费用，年度内个人支付超过1000 元后，按中医诊疗特色服务项目支付标准报销，单次报销限额 70 元，年度累计报销限额 500元。

7.6 周岁以下儿童关爱保障：

6 周岁以下参保人，在监护人为其选定的普通门诊定点医疗机构产生门诊医疗费用，超出普通门诊医保基金的年度支付限额后产生的门诊医疗费用，按55%报销，单次报销限额 70 元，年度累计报销限额 500元。

8.特定疾病患者护理服务：

对失能或半失能等特定疾病患者，在惠州市内与联合承办公司签约的专业护理机构进行护理，所产生的护理服务费用，享受九折优惠，年度累计优惠额度 500元。