2023惠州惠医保报销相关疑问解答

参加“惠医保”后，是不是只要生病都可报销?

市民生病后发生的费用符合责任约定的均可享受报销。(点此查看具体报销范围)

什么样的情况才符合“一站式”服务的程序?

凡符合报销条件的参保人，在惠州市内或市外医保定点医疗机构住院和特定门诊就医结算时需个人先行支付，参保人无需提交纸质资料(特殊情况除外)，联合承办公司依据医保结算系统相关数据提供“一站式”服务，将“惠医保”报销医疗费用直接支付到本人或监护人医保卡的金融账户或银行账户。

参加了“惠医保”，在市外看病住院能报销么?

经批准转院的可以。

门诊检查、拍片可以报吗?

普通门诊不在保障范围内。

哪些自费药可以报销?

住院和特殊门诊期间发生的符合治疗需要的目录外自费药品费用(点此查看详细报销细则)。

“惠医保”报销需要起付线吗?

个人自付费起付线与为1万元，医保外自负及自费医疗费用起付线为1.2万元。

我该找谁报销？

“惠医保”由人保财险、平安养老、中国人寿、太平养老联合承办，共同负责报销服务。初定4月上旬可开始处理报销，具体日期及相关流程将于“惠州惠医保”公众号发布，请及时关注。

怎么申请报销？

“惠州惠医保”作为惠州医保的有效补充，已实现社会医疗保险与补充保险定点医疗机构的“一站式”服务，即凡符合报销条件的参保人，在惠州市内或市外医保定点医疗机构住院出院时需个人先行支付“惠医保”报销医疗费用，参保人无需提交纸质资料（特殊情况除外），保险公司依据医保结算系统相关数据提供“一站式”服务，将个人先行支付费用直接支付到本人或监护人社保卡的金融账户或银行账户。

零星报销则通过“惠州惠医保”微信公众号或线下服务网点提交资料进行报销。适用情形：

（1）中医药“治未病”特色保障

（2）6周岁以下儿童关爱保障

（3）罕见病患者医疗保障

（4）特定疾病患者护理服务

（5）基本医疗保险未正常缴费导致无法享受正常待遇的情况

具体报销网点和流程请于“惠州惠医保”或“惠州医保”公众号查询。

索赔后的医疗收据原件可以退还吗？

凡符合报销条件的参保人，在惠州市内或市外医保定点医疗机构住院出院时需个人先行支付“惠医保”报销医疗费用，参保人无需提交任何资料，保险公司依据医保局系统结算数据提供“一站式服务”，将个人先行支付费用直接支付到本人或监护人社保卡的金融账户或银行账户。

零星报销的情形，索赔后的医疗费用发票原件我们是不主动退还的，但是当您的赔付金额未达到您实际支出的医疗费用全额时，您可以向我们提出申请，但在退回发票时保险公司会在发票原件上加盖赔付章。

具体支持哪些医疗机构一站式报销？

惠州市医保定点医疗机构均支持一站式服务，市外或省外异地就医视当地医保系统情况而定。

报销款项给谁？

原则上受益人为被保险人本人或法定监护人，特殊情况下，如被保险人身故的情形，受益人按照继承法审核确定。

什么是特定疾病患者？

特定疾病患者（范围）定义：本产品所指特定疾病患者是指有临终关怀需求的人、植物人、失能或半失能等特定疾病患者。

有临终关怀需求者：指经医疗机构诊断以现代医学治愈无望的临终患者为了减轻自身的身心痛苦，同时使家属的身心健康得到保护与增强，对临终心灵呵护服务有需求的人。

植物人患者：指因大脑皮层功能严重损害，导致患者长期处于不可逆的深昏迷状态，丧失意识活动，无法自行活动或者变换姿势，长期在床需由他人进行日常护理的人。

失能或半失能患者：指因疾病、年老、伤残等原因导致生活不能自理，已达或预期达到六个月以上，病情基本稳定，以生活自理能力等级评定为半失能或全失能的人。

居民医保基金最高支付限额是多少？

按照现行《惠州市医疗保险办事指南》，住院报销比例，居民医保统筹基金最高支付限额为50万。（具体情况以2021年医保政策为准）

报销时效多久？

报销申报时效为6个月，特殊情况可特殊处理。居民提请报销后：

（1）医保定点医院“一站式”服务，收到医保结算系统推送相关数据后，15日内完成报销；

（2）零星报销，资料齐全后30日内完成报销。

意外伤害能报销吗？

因意外伤害（非第三方责任）经医保经办部门审批后，在定点医疗机构就医所产生的医疗费用，达到报销标准就可以报销。

因第三方责任的意外伤害就医所产生的符合规定的医疗费用，依法应由第三方承担，基本医疗保险与“惠医保”不报销。对于工伤、交通事故无明确第三方责任的，按惠州基本医疗报销规定执行，如果能够经惠州市基本医疗住院结算的费用，则可以纳入“惠医保”方案报销，否则，对于工伤、有明确第三方责任的住院费用不能纳入“惠医保”方案报销。

身故能报销吗？

不能。“惠医保”是补充医疗产品，仅承担惠州医保报销后剩余部分。

住院部分医保目录内超标费用可以报销吗？

合理的超医保目录范围内限额标准的费用可以报销，但有部分项目超出部分是不纳入报销范围的，如超标床位费、特需病区超标准费用等。

社区医院及一、二甲医院能报销吗？

只要是惠州市医保定点医疗机构，都在保障范围内。

异地急诊住院治疗能报销吗？

符合转诊、转院有关规定并经批准转诊、转院到本市行政区域外当地定点医疗机构住院发生的住院政策内费用（含本市行政区域外的急诊住院），在居民医保报销后，可纳入“惠医保”的报销计算范围

什么是免赔额？

免赔额指保险期间内属于保障责任范围的，需要被保险人自行承担、保险公司不予报销的年累计金额。

在“惠医保”中，个人自付比例部分的保障年度累计免赔额为1万，个人自负比例部分和自费部分免赔额共计1.2万。

生育费用能不能报销？

生育不属于基本医疗和“惠医保”保障范围，不予以报销。

怎么通俗理解保障内容？

两个保障范围。

第一个范围是医保目录内住院医疗费用的自付部分。大家去医院看病，医疗费要先分成医保目录内和医保目录外两部分，医保目录内又要分成医保报销和自付部分两部分，那么我们这个“惠医保”第一个范围，就是报销医保目录内的自付部分。

第二个范围的保障，就是报销医保可以按比例报销，但是得参保人先自己付钱的部分（自负部分）和医保不能报销的部分（自费部分）。“惠医保”第二个范围就是报销这两部分的费用。

“惠医保”和重疾人寿啥的有什么区别？

重疾险和人寿险都是一笔过赔付（如无特殊要求），即确诊某种疾病或身故则将约定金额直接给到对应人员，而意外险既有一笔过赔付的种类也有实报实销的种类。

“惠医保”属于实报实销类型的医疗险，并不针对某种特定疾病进行报销，只看是否发生符合产品条款中约定的费用。

医疗费没在医保规定时限报销，那“惠医保”怎么报？

对于因逾期而无法报销的医疗费用，需扣除在正常状态下按照惠州市医保政策（政府办医保）应支付的金额后，再纳入“惠医保”的报销计算范围

个人自负我没搞懂？

个人自付比例部分：指参保人就医时产生符合医保规定的医疗费用，按规定应由个人支付的比例部分；

自负比例部分：指诊疗项目、服务设施或药品属医保支付范围，但费用按比例报销前应先由参保人自行承担的那部分费用。

银联无效/ope~nid无效/获取出错...等系统问题？

1.银联商户无效：请先检查社保卡是否属于三代卡（即是否有银联卡号），本次系统仅支持三代卡支付。如非三代卡，请您改用微信支付或到发卡行升级为三代卡后支付；

2.Ope~nid无效：由于当前网络状况较差，请手机网络切换wifi，wifi切换手机网络；

3.生成记录出错：微信缓存导致。点击微信“我”→“设置”→“通用”→“存储空间”→清除缓存后即可正常参保；

4.获取保费标准出错：系统时间变更错误。稍等一段时间后即可恢复。

5.出现“null”报错：微信缓存导致。解决方法同3。

6.通用支付JSAP缺少参数：网络环境导致。解决方法同2。

7.nginx error：系统升级问题。解决方法同4。