2022惠州惠医保报销细则

基本医疗参保人医疗保障

1.个人自付比例部分保障(医保政策内)：

参保人就医时产生符合医保规定的住院医疗费用和特定门诊医疗费用，经“政府办医保”报销后，按规定应由个人支付的自付比例部分(含住院起付标准、特定门诊)，起付线1万元，按95%报销，年度累计报销限额100万元。

1.1纳入报销范围的费用

1.1.1参保人经“政府办医保”核报后的个人自付比例部分医疗费用(含住院起付标准、特定门诊)。

1.2下列医疗费用不纳入报销范围：

1.2.1不符合转院规定或自行到市外医疗机构就医的,以及办理长期异地就医后未到本人备案登记的就医地统筹区域内医疗机构就医的;

1.2.2不按规定转诊、转院下调的费用;

1.2.3《惠州市社会基本医疗保险办法》中规定的“不纳入基本医疗保险支付范围的费用”。

1.2.4 住院未达医保起付线的费用。

2.自负比例部分和自费部分保障(医保政策外)：

经“政府办医保”报销后，由个人支付的自负比例部分和自费部分的住院医疗费用(不含住院起付标准、特定门诊)实行分段累计的阶梯式报销方式，即1.2万元(不含)至10万元(含)按50%报销;10万元(不含)以上按70%报销，年度累计报销限额100万元。参加居民医保的，超过居民医保基金最高支付限额的医疗费用按10%报销。

2.1纳入报销范围的费用：

2.1.1参保人个人自负比例部分及自费部分合规医疗费用：

参保人在定点医疗机构住院治疗产生的检查、化验、治疗项目、临床用血项目等医疗费用，经“政府办医保”核报后的个人自负比例部分和自费部分医疗费用。

参保人在定点医疗机构住院治疗产生的医用耗材项目的费用，经“政府办医保”核报后的个人自负比例部分和自费部分费用，年度累计报销限额10万元。

参保人在定点医疗机构住院治疗产生的药品费用，经“政府办医保”核报后的个人自负比例部分和自费部分费用，年度累计报销限额20万元。

2.1.2对于经批准转院到广东省高水平医院的参保人，经“政府办医保”核报后在经批准选定的就医医疗机构的个人自负比例部分和自费部分费用;对于办理了长期异地就医备案(人员范围：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员)的参保人，经“政府办医保”核报后在本人备案登记的就医地统筹区域内医疗机构住院治疗的个人自负比例部分和自费部分费用。

其中，医用耗材的个人自负比例部分和自费部分医疗费用，年度累计报销限额10万元。

药品的个人自负比例部分和自费部分医疗费用，年度累计报销限额20万元。

2.2下列医疗费用不纳入报销范围：

2.2.1不符合转院规定或自行到市外医疗机构就医的,以及办理长期异地就医后未到本人备案登记的就医地统筹区域内医疗机构就医的不纳入报销费用;

2.2 .2无确诊病理报告或非住院治疗使用的PET-CT检查项目(含显影剂)的费用;

2.2.3年度内超过PET-CT检查项目限定次数(年度内仅可报销一次)的费用;

2.2.4超医保支付标准的床位费;

2.2.5人血白蛋白超限制使用范围;

2.2.6未达医保起付标准等原因导致无基本医疗保险(含职工补充医保)报销的费用(罕见病患者除外);

2.2.7《惠州市社会基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准管理办法》中规定的“医疗基金不予支付的诊疗项目范围的费用”;

2.2.8《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019年版)》中规定“不得纳入基金支付范围的中药饮片”;

2.2.9《惠州市社会基本医疗保险办法》中规定的“不纳入基本医疗保险支付范围的费用”。

2.2.10 住院未达医保起付线的费用。

(二)附加保障

1.中医药“治未病”特色保障

参保人在惠州市内与联合承办公司签订专项合作协议的中医医疗机构的中医药“治未病”科室治疗，产生符合《中医诊疗服务特色项目表》规定的门诊医疗费用，年度内个人支付超过1000元后，按中医诊疗特色服务项目支付标准报销，单次报销限额70元，年度累计报销限额500元;同时可免费使用线上AI问诊，进行体质辨识。

惠州惠医保中医药特色保障范围及金额

惠州惠医保特定疾病患者护理服务范围及金额

惠州惠医保儿童关爱保障范围及金额